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Cáncer de mama / Tumorectomía / Conservación de la Mama

Prof. Dr. Pedro Acién

El cáncer de mama es el más frecuente de todos los cánceres de la mujer, aunque afortunadamente no está entre los de más riesgo de muerte si se padece. Si es posible alcanzar el objetivo de erradicar el tumor y la posible extensión regional sin necesidad de mastectomía, el tratamiento conservador, que respeta la estética mamaria, es lo deseable, pues permite también una mejor adaptación psicológica.

Los datos globales de cáncer han mostrado que el cáncer de mama es el primero en frecuencia (especialmente en los paises desarrollados), el segundo en número de muertes (el primero es el de pulmón) y el quinto en riesgo de muerte si se padece (22% frente a casi el 90% de riesgo del cáncer de pulmón). Además, en el futuro es de esperar una disminución importante de la mortalidad si se insiste en los esfuerzos por mejorar el diagnóstico precoz.

Hay diferentes factores de riesgo identificados para padecer cáncer de mama: 1) Historia familiar de cáncer de mama, especialmente si es bilateral o comenzó en la premenopausia. 2) Antecedente de cáncer de ovario y/o historia familiar de cáncer de mama y ovario (también de endometrio-útero). 3) Edad tardía del primer parto o no haber tenido hijos. 4) Edad temprana de la primera regla. 5) Edad tardía de la menopausia. 6) Antecedentes de mastopatía fibroquística. 7) Exposición a radiaciones. 8) Influencias ambientales y étnicas, estatus socio-económico medio-alto, dieta inapropiada, sobrenutrición, obesidad, hipertensión, intolerancia a la glucosa (azucar), etc. Pero muchas mujeres con cáncer de mama no tienen los factores de riesgo mencionados, de manera que el médico debe considerar a todas las mujeres como con riesgo de padecer un cáncer de mama, especialmente a las mayores de 35-40 años. El cáncer de mama hereditario representa sólo el 9% de los cánceres de mama, pero puede identificarse (más frecuente en premenopausia, bilateral y en relación con cáncer de ovario) y hay que saber que las familias con más alto riesgo son la portadoras de una mutación de genes llamados BRCA-1 y BRCA-2.

Es importante conocer que actualmente no se considera al cáncer de mama como un proceso local que puede propagarse con el tiempo a los ganglios regionales (axila), sino mas bien como una enfermedad sistémica (generalizada) condicionada por la interacción tumor-huesped (es decir, que depende de la persona), lo que explica que pacientes en un mismo estadio de la enfermedad puedan tener evoluciones distintas en lo que respecta a recidivas, metástasis o sobrevivencia; y que las intervenciones quirúrgicas más o menos radicales tengan una importancia secundaria.

El comienzo y asiento del tumor puede ser en cualquiera de los cuadrantes mamarios o en el complejo areola-pezón, siendo el asiento más frecuente el cuadrante súpero-externo. Pero los pasos iniciales del tumor son muy lentos (hasta 10 años para su evidencia clínica) y se considera que en general puede detectarse cuando el tumor alcanza el tamaño de 1 cm. Otras veces, sin embargo, puede ser mucho más rápido, con propagación local y, sobre todo, por los linfáticos hacia los ganglios regionales, y/o por la sangre produciendo metástasis a distancia en cualquier órgano (pulmón, huesos, hígado).

Hay dos tipos principales de cáncer de mama: Ductal (85-90%) y Lobulillar (10-15%), con varios subtipos, especialmente en el ductal. Pero a su vez, el cáncer puede ser in situ o invasor; y éste último es el verdadero cáncer. No obstante, el carcinoma ductal in situ sí requiere cirugía, pero el lobulillar in situ se considera hoy como una mastopatía de riesgo y en principio, tras el diagnóstico, no requeriría de otra intervención quirúrgica.

Las manifestaciones clínicas del cáncer de mama son escasas y, en general, el cáncer de mama "no duele". Lo más frecuente es que la mujer se note un bulto u observe una retracción de la piel o del pezón. Éste último dato, que un pezón se meta para dentro, o que al levantar los brazos, en cualquier zona de la mama se forme depresión u hoyuelo, es muy importante. También debe consultar si nota ulceración o eczema alredor del pezón, o si por éste observa que fluye una secreción sanguinolenta o sero-sanguinolenta.

Aparte de la exploración clínica, los métodos complementarios esenciales de diagnóstico del cáncer de mama son las técnicas de imagen (en especial, las mamografías), el examen citológico (PAAF) y la biopsia. Puede ayudar la ecografía mamaria y en algunos casos (el carcinoma lobulillar infiltrante y extenso en ocasiones no se ve bien en las mamografías) puede ser de interés la resonancia magnética. La analítica de sangre (velocidad, marcadores tumorales CA 15-3) aporta poco, salvo en el seguimiento y estadios avanzados.

El tratamiento del cáncer de mama requiere de la asociación de tratamiento local y sistémico por lo antes expuesto. El tratamiento quirúrgico local suele ser el primer tiempo terapéutico y su finalidad es erradicar el tumor y su posible extensión regional (a los ganglios de la axila, con mayor frecuencia). Si esto se consigue, las distintas técnicas quirúrgicas no tienen influencia en la supervivencia. La mastectomía radical clásica ha sido hoy totalmente sustituida por procedimientos quirúrgicos menos invasivos como la mastectomía radical modificada y, cada vez con más frecuencia, por la tumorectomía o excisión local amplia combinada con linfadenectomía axilar (la extracción ganglionar de la axila) y radioterapia: es lo que hoy se llama tratamiento conservador del cáncer de mama. Este tratamiento conservador, que respeta la estética mamaria, es actualmente lo deseable pues permite una mejor adaptación psicológica. Y la mujer debe saber que si el tratamiento local es bien conducido, la supervivencia no dependerá de que se haga mastectomía o tumorectomía, sino de la presencia de enfermedad extramamaria microscópica diseminada que no es posible detectar con los procedimientos diagnósticos habituales. De ahí la necesidad o conveniencia de, en un segundo tiempo, añadir medicaciones sistémicas (la quimioterapia).

En la figura se muestra un caso en el que se ha practicado tumorectomía en cuadrante súpero-interno de mama izquierda y linfadenectomía axilar, y otro en mama derecha.