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Causas de esterilidad e investigación de las mismas
Prof. Dr. Pedro Acién
En algunas parejas hay causas absolutas que justifican la presencia de esterilidad conyugal (obstrucción tubárica bilateral en la mujer o azoospermia en el varón). En la mayoría de las parejas estériles, sin embargo, suele haber varios factores relativos y combinados masculinos y femeninos. Ya vimos en otro tema la importancia de las relaciones sexuales normales, de la edad de la mujer y de la duración de la esterilidad. Solo este último factor, y por la ansiedad que genera en muchas mujeres o en su pareja, creemos que justifica hasta un 30% de esterilidades "de origen psicológico". Pero en cualquier caso, muchas parejas son estériles porque ambos miembros de esa pareja padecen una "hipofecundidad", de modo que si una de estas mujeres tuviese relaciones sexuales con un hombre hiperfecundo, la nueva pareja no sería estéril; e igual sucedería a la inversa.
Hoy en día, las causas masculinas de esterilidad son tanto o más frecuentes que las femeninas. Y aunque tampoco raras, la presencia de anomalías genéticas o de enfermedades adquiridas que ocasionen azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) no es frecuente. Sí lo es, sin embargo, la existencia de astenospermia (disminución de la motilidad de los espermatozoides) o de oligo (pocos)-asteno (motilidad disminuida)-terato (anormales)-zoospermia, frecuentemente sin una causa evidente o a veces por un varicocele testicular, siendo tal alteración la responsable de hipofecundidad.
En la mujer, las causas puden ser muy diversas y conviene tenerlas todas en cuenta a la hora de iniciar el estudio de la esterilidad. Algunas se relacionan con la actual sociedad del desarrollo. Recientemente (2003), la portada de una revista internacional muy influyente (Fertility and Sterility) recogía gráficamente los 4 temas de la campaña de prevención de la esterilidad por parte de la Sociedad Americana de Fertilidad:
- Las infecciones de transmisión sexual;
- La edad de la mujer;
- Fumar; y
- Sobrepeso.
De la edad de la mujer ya hemos hablado; las infecciones de transmisión sexual y sus consecuencias de esterilidad son expuestas en otro tema; el tabaco es como bien saben perjudicial para la salud en todos los sentidos, y el sobrepeso y la obesidad inducen con frecuencia falta de ovulación y por consiguiente, esterilidad. Pero de manera general, en la esterilidad pueden influir factores vaginales, cervicales, uterinos, tubáricos, ováricos, peritoneales, hormonales, inmunológicos y otros, especialmente infecciosos, que deben ser investigados. E igualmente, los dependientes de la relación de pareja, como el factor inseminación o test postcoitales.
Por tanto, a la hora de investigar a una pareja estéril se requiere la realización de una historia clínica detallada, de una exploración meticulosa, de una serie de exploraciones complementarias (en la mujer: control diario de la temperatura basal, cultivos, citología, ecografía trasvaginal, histerosalpingografía, análisis generales y estudios hormonales; y en el hombre: seminogramas, estudio andrológico), de test postcoitales y de completar el estudio de la esterilidad con la realización de una laparoscopia y/o de una investigación más detallada de algún aspecto si en el estudio básico hay alguna alteración o sugerencia de determinada patología genética o adquirida.
Lo adecuado es:
- Hablar con la pareja y aclarar conceptos, en especial si existe o no esterilidad.
- Que si no existe esterilidad (el tiempo indicado de 1 o dos años según edad) no es procedente ningún estudio aclaratorio de la misma: 1º porque no hay nada que aclarar si no existe, y 2º porque en el momento que comienzan los estudios comienza el estrés y la ansiedad y consecuentemente, menos probabilidades de quedar. Otra cosa es que la mujer refiera o consulte por determinada patología; por ejemplo, que tiene las reglas muy atrasadas, que son muy abundantes, o que son muy dolorosas. En tal caso, naturalmente debe ser estudiada y tratada por ese problema que quizá sea el que está dificultando la consecución de embarazo. Y
- Si efectivamente existe esterilidad, debe hacerse un plan de estudio, es decir, debe planificarse el estudio de la esterilidad con todos los exámenes que actualmente creemos convenientes. No nos parece adecuado que se realicen solo algunos o que se inicie un tratamiento empírico (como los inductores de la ovulación sin haber investigado la misma) a ver si queda, o se culpe de la esterilidad a un simple seminograma con astenospermia sin investigar el resto de factores masculinos y femeninos.
El estudio de la esterilidad debe ser lo más completo posible para establecer un diagnóstico y consecuentemente instaurar el tratamiento oportuno, como en cualquier problema médico. Y el estudio se debe completar, salvo que en el camino, como ocurre frecuentemente, quede la mujer embarazada. La planificación que nosotros recomendamos es como sigue:
- 1ª visita: historia, exploración, citología, cultivos, ecografía transvaginal, y solicitud de seminograma en el varón, y en la mujer: control de temperatura basal diaria, analítica general y hormonal, y luego, realización de histerosalpingografía.
- 2ª visita: test postcoital, repetir ecografía transvaginal y valoración de datos previos. Solicitar eventual repetición de seminograma, cariotipo o envio a urólogo-andrólogo en lo que respecta al varón; y en la mujer, seguir el control de temperatura basal y valorar necesidad de otras exploraciones o tratamiento si hay alguna infección, por ejemplo.
- 3ª visita: valorar lo previo y programar laparoscopia diagnóstica y cromopertubación.
Tras ese estudio, estaremos en condiciones de recomendar las pautas de tratamiento más adecuadas para cada caso y cada pareja concreta.