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Tratamientos actuales en la endometriosis. Cirugía conservadora y reconstructiva

Prof. Dr. Pedro Acién

Señalar el tratamiento de la endometriosis es algo dificil por el desconocimiento exacto de la naturaleza de la enfermedad, por su complejo origen y fisiopatología, por la esterilidad frecuentemente asociada a la misma (que también se corrige sin tratamiento alguno), y por las discrepancias en los resultados de tratamientos médicos o quirúrgicos.

Hasta el momento ningún tratamiento medicamentoso ha mostrado ser capaz de eliminar completamente la enfermedad y, por tanto, las recidivas o recurrencias. Pero lo mismo pasa con la cirugía. Reaparece con frecuencia a pesar de su aparente erradicación. Dada la dependencia hormonal de la enfermedad, son frecuentes las recidivas mientras quede ovario o parte del tejido ovárico productor de hormonas femeninas. Y también deberá considerarse, a la hora de indicar cualquier tratamiento, las características de la paciente en cuanto a edad y deseo de hijos, la duración de la esterilidad, los órganos que estén afectos, la severidad de los síntomas, la patología pélvica o ginecológica asociada, o el riesgo de posible malignización futura.

En la actualidad se dispone de varias opciones de tratamiento y, cada día, un mayor número de mujeres demandan esos tratamientos; pero antes de instaurarlos es recomendable que el diagnóstico sea confirmado, y para ello probablemente sea necesario realizar una laparoscopia que permita su observación directa. No obstante, hoy en día, con el adecuado manejo de la clínica (los síntomas de la paciente), de la analítica (fundamentalmente los valores del marcador tumoral CA-125) y de la ecografía transvaginal, también puede hacerse el diagnóstico casi con completa certeza en muchos casos sin recurrir a intervención quirúrgica bien sea por laparoscopia o laparotomía. No obstante, frecuentemente en estos casos, habrá entonces indicación para la cirugía por observarse la presencia de endometriomas. Y las pacientes con endometriosis que sean estériles, aparte de la valoración completa previa y necesaria de los diferentes factores de esterilidad, también requerirán de una laparoscopia diagnóstica y terapéutica. Luego, muchas mujeres quedarán gestantes después sin más tratamientos, por lo que si se ha observado solo una endometriosis leve, se recomienda hacer conducta expectante durante 6-12 meses.

En general, las diferentes opciones de tratamiento médico disponibles impiden las posibilidades de embarazo durante su administración, y por tanto, no son adecuadas en mujeres con esterilidad. Entre esos tratamientos médicos debe incluirse al danazol, la gestrinona y a los análogos de la GnRH, que suprimen la menstruación durante su administración, pero también pueden ser útiles y eficaces los anticonceptivos hormonales (la píldora, el parche o el anillo vaginal), los progestágenos cíclicos o contínuos, o más recientemente, el DIU medicado conteniendo Levonorgestrel.

Entre los tratamientos quirúrgicos deben incluirse:

  1. La cirugía conservadora y reconstructiva, bien por vía laparoscópica o por laparotomía, extirpando los implates endometriósicos y los endometriomas, con eventual reconstrucción ovárica y restauración de la anatomía pélvica normal.
  2. La histerectomía con doble anexectomía, el único tratamiento que hoy por hoy cura la endometriosis, pero que naturalmente solo debe aplicarse a mujeres con endometriosis severa u otra patología asociada y de más de 40 años y con hijos, salvo expresa petición y deseos de la paciente en los casos de mujeres más jóvenes.

Las perspectivas terapéuticas futuras se dirigen hacia el empleo de tratamientos inmunomodulares (nosotros hemos hecho ensayos clínicos usando la Interleukina-2 recombinante local) e inhibidores de la aromatasa, sin necesidades de cirugía, pero ésto, como decimos, son perspectivas de futuro. De momento no hay más que lo anteriormente citado.